Mieux vous connaître

Pour mieux vous accompagner

Bilan santé et formulaire de consentement

Merci de prendre quelques minutes pour compléter ce bilan de santé. Il est important pour votre thérapeute de connaitre votre état de santé afin de connaitre votre historique qui pourrait avoir une incidence sur votre thérapie.  Vous n’avez qu’a le remplir et l’envoyer avant votre première séance. Les besoins de chaque personne sont différents et nous voulons vraiment que vous puissiez tirer le maximum de votre séance. Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires, tout particulièrement dans la partie « Consentement » du formulaire. Soyez assuré que les renseignements demeurent strictement confidentiels en tout temps.

Si nous avons besoin de vous joindre, à quel moment est-il plus facile de vous rejoindre par téléphone (avant-midi, après-midi, soir; semaine ou weekend) et à quel numéro (principal ou alternatif) ?

Allergies alimentaires

Fatigue, stress, anxiété

Problèmes cardiaques

Problèmes circulatoires

Problèmes digestifs

Problèmes urinaires

Diabètes, hypoglycémie

Maladies contagieuses

Verrues plantaires

Verrues sur les mains

Problèmes neurologiques

Problèmes de peau

Problèmes respiratoires

Problèmes hormonaux

Cancer

Douleurs musculaires, Articulaires

Handicap ou perte d’efficacité d’un sens

Prenez-vous des médicaments ?

Êtes-vous enceinte ?

Est-ce votre première expérience en hypnothérapie?

Avez-vous besoin d’un reçu d’assurance ?

Y a-t-il des précautions à prendre à chaque traitement?

Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.)?

Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale)?

Renseignements complets

L'hypnothérapie ne remplace pas des séances auprès d'un psychologue ou un medecin

Participation active au processus

Variabilité des résultats

Usage de drogues ou alcool

Compréhension

Compréhension des limites du professionnel

Vocabulaire du client

Plein gré

Changement dans mon état de santé

Conservation des documents de votre dossier

Consentement pour communications

Attestation de signature

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