Nom

Prénom

Ville de résidence

Courriel

Téléphone principal

Téléphone alternatif

Si nous avons besoin de vous joindre, à quel moment est-il plus facile de vous rejoindre par téléphone (avant-midi, après-midi, soir; semaine ou weekend) et à quel numéro (principal ou alternatif) ? Si nous avons besoin de vous joindre, à quel moment est-il plus facile de vous rejoindre par téléphone (avant-midi, après-midi, soir; semaine ou weekend) et à quel numéro (principal ou alternatif) ? Avant-midi Après-midi Soir Semaine Fin de semaine Téléphone principal Téléphone secondaire

Raison de la première visite

Historique des blessures

Allergies alimentaires Allergies alimentaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Fatigue, stress, anxiété Fatigue, stress, anxiété Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes cardiaques Problèmes cardiaques Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes circulatoires Problèmes circulatoires Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes digestifs Problèmes digestifs Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes urinaires Problèmes urinaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Diabètes, hypoglycémie Diabètes, hypoglycémie Oui Non

Si oui, spécifiez

Maladies contagieuses Maladies contagieuses Oui Non

Si oui, spécifiez

Verrues plantaires Verrues plantaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Verrues sur les mains Verrues sur les mains Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes neurologiques Problèmes neurologiques Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes de peau Problèmes de peau Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes respiratoires Problèmes respiratoires Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes hormonaux Problèmes hormonaux Oui Non

Si oui, spécifiez

Cancer Cancer Oui Non

Si oui, spécifiez

Douleurs musculaires, Articulaires Douleurs musculaires, Articulaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Handicap ou perte d’efficacité d’un sens Handicap ou perte d’efficacité d’un sens Oui Non

Si oui, spécifiez

Prenez-vous des médicaments ? Prenez-vous des médicaments ? Oui Non

Si oui, spécifiez

Êtes-vous enceinte ? Êtes-vous enceinte ? Oui Non

Si oui, spécifiez le nombre de semaine

Est-ce votre première expérience de massage? Est-ce votre première expérience de massage? Oui Non

Avez-vous besoin d’un reçu d’assurance ? Avez-vous besoin d’un reçu d’assurance ? Oui Non

Préférez-vous une pression : Préférez-vous une pression : Légère Moyenne Forte

Y a-t-il des zones à ne pas masser? Y a-t-il des zones à ne pas masser? Oui Non

Si oui, spécifiez

Y a-t-il des précautions à prendre à chaque traitement? Y a-t-il des précautions à prendre à chaque traitement? Oui Non

Si oui, spécifiez

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de stress actuel ?

Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.)? Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.)? Oui Non

Si oui, spécifiez

Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale)? Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale)? Alcool Tabac (cigarette, pipe, cigare, etc.) Cannabis / Marijuana Autres substances

Renseignements complets Renseignements complets Je reconnais que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont précis et complets. Mon thérapeute peut se baser sur ces renseignements pour m’accompagner dans le processus ou la séance que j’ai choisi d’entreprendre

La massothérapie ne remplace pas un traitement médical La massothérapie ne remplace pas un traitement médical Je reconnais que cette démarche en massothérapie, kinésithérapie ou en orthothérapie ne remplace d’aucune façon un traitement médical traditionnel ni l’avis d’un médecin, que ce soit sur le plan physique ou mental, et que mon thérapeute n’est pas en mesure de poser de diagnostic ou de recommander un traitement. Je m’engage aussi, selon l’état de ma condition de santé, de m’assurer auprès d’un médecin, que je puisse bien participer à ces séances avant mon ou mes rendez-vous et d’obtenir l’accord d’un médecin au besoin avant de faire des exercices à la maison. Je comprends que j’en ai l’entière responsabilité.

Participation active au processus Participation active au processus Je comprends que toutes démarches pour améliorer ma condition et la diminution des mes douleurs est le fruit de mon implication et est aussi mon entière responsabilité. Je comprends que la massothérapie, la kinésithérapie et l’orthothérapie constituent un support dans ma démarche personnelle afin d’améliorer ma condition, mais ne constituent pas l’entière solution à ma problématique. Je m’engage donc à être un participant actif dans mon processus vers un meilleur bien-être et dans l’atteinte des objectifs que je me suis fixés avec les conseils de mon praticien.

Variabilité des résultats Variabilité des résultats Je comprends et j’accepte que l’aboutissement de tout processus basé sur la massothérapie, la kinésithérapie et l’orthothérapie varie d’une personne à l’autre selon son état de santé, ses antécédents, son historique, son implication et sa vigilance et que les résultats ne peuvent pas être garantis. Je comprends, par contre, que mon thérapeute mettra toutes ses compétences et ses ressources professionnelles à mon service, de bonne foi, pour m’appuyer dans ma démarche.

Usage de drogues ou alcool Usage de drogues ou alcool Je comprends et j’accepte que si je me présente, le jour de mon rendezvous, sous l’effet de drogues, cannabis ou alcool, le thérapeute mettra fin tout de suite à ma séance sans possibilité de remboursement.

Changement dans mon état de santé Changement dans mon état de santé Advenant un changement dans mon état de santé entre les différentes prises de rendez-vous, je m’engage à aviser mon thérapeute dès que ces changements surviennent, et ce avant ma prochaine séance.