Mieux vous connaître

Pour mieux vous accompagner

Votre bilan santé

Merci de prendre quelques minutes pour compléter ce bilan de santé. Il est important pour votre thérapeute de connaitre votre état de santé afin de savoir s’il y a des contre-indications dans le type de massage ou de soin que vous avez choisi. Vous n’avez qu’a le remplir et l’envoyer avant votre première séance. Les besoins de chaque personne sont différents et nous voulons vraiment que vous puissiez tirer le maximum de votre séance. Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires, tout particulièrement dans la partie « Consentement » du formulaire. Soyez assuré que les renseignements demeurent strictement confidentiels en tout temps.

Si nous avons besoin de vous joindre, à quel moment est-il plus facile de vous rejoindre par téléphone (avant-midi, après-midi, soir; semaine ou weekend) et à quel numéro (principal ou alternatif) ?

Allergies alimentaires

Fatigue, stress, anxiété

Problèmes cardiaques

Problèmes circulatoires

Problèmes digestifs

Problèmes urinaires

Diabètes, hypoglycémie

Maladies contagieuses

Verrues plantaires

Verrues sur les mains

Problèmes neurologiques

Problèmes de peau

Problèmes respiratoires

Problèmes hormonaux

Cancer

Douleurs musculaires, Articulaires

Handicap ou perte d’efficacité d’un sens

Prenez-vous des médicaments ?

Êtes-vous enceinte ?

Est-ce votre première expérience de massage?

Avez-vous besoin d’un reçu d’assurance ?

Préférez-vous une pression :

Y a-t-il des zones à ne pas masser?

Y a-t-il des précautions à prendre à chaque traitement?

Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.)?

Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale)?

Renseignements complets

La massothérapie ne remplace pas un traitement médical

Participation active au processus

Variabilité des résultats

Usage de drogues ou alcool

Changement dans mon état de santé

8 + 15 =