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Prénom

Courriel

Sur une échelle de 1 à 5, quel est votre niveau de satisfaction par rapport aux différentes sphères de la vie énumérées ci-dessous en commençant par votre vie amoureuse? (1 = bas; 5 = élevé) Sur une échelle de 1 à 5, quel est votre niveau de satisfaction par rapport aux différentes sphères de la vie énumérées ci-dessous en commençant par votre vie amoureuse? (1 = bas; 5 = élevé) 1 2 3 4 5

Votre relation avec votre famille? Votre relation avec votre famille? 1 2 3 4 5

Votre relation avec vos amis? Votre relation avec vos amis? 1 2 3 4 5

Votre santé physique? Votre santé physique? 1 2 3 4 5

Votre santé mentale? Votre santé mentale? 1 2 3 4 5

Votre santé situation financière? Votre santé situation financière? 1 2 3 4 5

Vos intérêts et passe-temps Vos intérêts et passe-temps 1 2 3 4 5

Expliquez de manière détaillées en vos mots votre problématique

Expliquez de manière détaillée les circonstances entourant l'apparition de votre problématique (comment vous vous sentiez, quelles étaient les circonstances qui composaient votre vie) (émotionnel, physique, psychologique, circonstancielle)

Expliquez dans quel contexte apparaissent le plus souvent les symptômes liés à votre problématique

Expliquez quels sont les moyens mis en place jusqu'à maintenant auxquels vous avez eu recours, si possible avec des dates approximatives pour essayer de régler votre problématique, ainsi que les résultats obtenus pour chaque tentative?

Avez-vous reçu un diagnostique médical concernant votre problématique et si oui, pourriez-vous nous donner le nom de votre médecin traitant ainsi que ses coordonnées?

Expliquez en quoi est-ce important pour vous de travailler sur cette problématique et comment vous sentiriez vous si elle était réglée

Expliquez ce que vous feriez dans un futur proche et éloigné si vous n'aviez plus cette problématique?

Selon vous, quelles sont les choses qui amènent l'augmentation de vos symptômes?

Toujours selon vous, quelles sont les choses qui amènent la diminution de vos symptômes?

À l'heure actuelle, sur quel aspect de votre vie vos symptômes ont t'il des répercussions?

Quel enfant avez-vous été (en quelques mots)?

Quel a été, ou quel est votre parcours comme adolescent. étudiant?

Votre vie adulte est-elle satisfaisante?

Lieu de refuge? (un endroit imaginaire ou vous pouvez vous détendre en sécurité)

Les choses qui vous font peur, qui vous rendent triste, en colère, qui vous donnent de la joie?

Grand accomplissement de vie, forces, qualités, fiertés

Les plus grands changements dans votre vie, résiliences, limites?

Vos plus grandes forces, qualités et fiertés

Quels sont vos rêves?