Date (jour-mois-année)

Nom

Prénom

Courriel

Consentement à enregistrer les séances en audio ou vidéo Consentement à enregistrer les séances en audio ou vidéo J’accepte et consent que la rencontre soit enregistrée sur bande audio ou vidéo.

Compréhension des modalités Compréhension des modalités Je comprends que cette modalité est un outil de travail pour l’hypnothérapeute et me servira ensuite, entre les séances à les réécouter.

Compréhension de l'utilisation des enregistrements Compréhension de l'utilisation des enregistrements Je comprends que ces enregistrements ne serviront pas à d’autres fins que pour ma propre utilisation.

Droits de regard Droits de regard Seul l’hypnothérapeute et moi-même, lorsque la rencontre a été enregistrée, pourront y avoir un droit de regard durant la période nécessaire servant à la thérapie.

Propriété des enregistrements Propriété des enregistrements Je comprends que ce support appartient légalement à l’hypnothérapeute.

Demande d'explications Demande d'explications II est entendu qu'il m'est possible de demander toutes les explications que je désire sur l'usage qui sera fait de ces enregistrements.

Signature Signature En envoyant par courriel mon consentement, l’envoi fera office de signature de ma part et de preuve de mon consentement sur tout ce qui a été mentionné à chaque paragraphe ci-haut.